Мы создали протокол проведения открытого синус-лифтинга. Это учебник собрал в себе практический опыт хирургической команды клиники Refformat. Он разработан научным подразделением клиники под руководством Максима Владимировича Хышова.

Мы подготовили учебное пособие для молодых врачей, которые начинают осваивать хирургическую стоматологию. Учебник подробно расскажет вам об операции открытого синус-лифтинга. Мы описали весь процесс хирургического лечения: от первичной консультации и алгоритма хирургических манипуляций до послеоперационного ведения пациента.

Показания и противопоказания

1/7.

Показания к проведению открытого синус-лифтинга

Высота кости

Более 6 мм

Одноэтапная операция Имплантация с закрытым синус-лифтингом

Этапность

Закрытый синус-лифтинг имплантация

Манипуляция

Высота кости

2–5 мм

Манипуляция

Открытый синус-лифтинг имплантация

Этапность

Одноэтапная операция имплантиция с открытым синус-лифтингом

Высота кости

Менее 2 мм

Манипуляция

Открытый синус-лифтинг отсроченная имплантация

Этапность

Двухэтапная операция имплантация через 4-6 месяцев после открытого синус-лифтинга

Абсолютные противопоказания

Инфаркт или инсульт

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Получение заключения врача-кардиолога спустя 6 месяцев с начала заболевания

Условия для имплантации

Ждем 6 месяцев с начала заболевания

Наши рекомендации

Заболевания эндокринной системы

Наши рекомендации

Консультация и лечение у врача-эндокринолога.
Заключение и контрольные анализы после стабилизации состояния

Условия для имплантации

А. Суточные колебания глюкозы менее 3 ммоль/мл. При этом значение глюкозы менее 8 ммоль/мл, гликированный гемоглобин менее 7.5 ммоль/мл.
Б. Нормализация уровня кальцитонина

Лучевая/химиотерапия в анамнезе

Онкологические заболевания

Наши рекомендации

Если облучается челюстно-лицевая область, имплантация невозможна. В остальных случаях ждем 6 месяцев

Условия для имплантации

Получение заключения онколога спустя 6 месяцев с начала заболевания

Прием бисфосфонатов

Остеопороз

Наши рекомендации

Консультация лечащего врача по поводу заместительной терапии на длительный срок, более 6 месяцев

Условия для имплантации

Отмена приема бисфосфонатов за 6 месяцев до имплантации. Заключение лечащего врача. Стабилизация биохимических параметров

A. Сахарный диабет (глюкоза более 10, гликированный гемоглобин более 8 ммоль/мл. Суточные колебания уровня глюкозы более 2 ммоль/мл);
Б. Заболевания щитовидной железы

Относительные противопоказания

Беременность

Лактация

Возраст до 18

Герпетические высыпания

Планируем имплантацию после беременности. В случае острой воспалительной патологии удаляем зуб на любом сроке беременности.

Антибиотик амоксициллин совместим с грудным вскармливанием. В период лактации костная резорбция превалирует над остеогенезом.
Процесс остеоинтеграции происходит медленно в связи с измененным гормональным фоном и перераспределением репаративных ресурсов (иммунные компоненты, кальций, фосфаты).

В стадии обострения не проводим имплантацию.

Возраст кандидата определяется скелетным созреванием, а не паспортным возрастом. Закрытие основных зон роста определяем по рентгену кисти. Проводим имплантацию после закрытий зон роста. Во фронтальном отделе устанавливаем имплантаты после 21 года и закрытия зон роста.

Острые инфекционные процессы в полости рта

Специфические
заболевания

В период ухудшения общего состояния организма

Инфекционные заболевания

За 2−3 дня до операции проводим санацию полости рта. Проводим профессиональную гигиену, лечим пародонтит, кариозные процессы рядом с зоной вмешательства. Назначаем рациональную противовоспалительную и антибиотикотерапию.

Имплантация проводится по согласованию с лечащим врачом.

Имплантация проводится по согласованию с лечащим врачом. Важна рациональная антибиотикотерапия.

Имплантация проводится после стабилизации состояния. При артериальной гипертензии по согласованию с лечащим врачом, под седацией и под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога.

Пример: высокое артериальное давление.

Пример: при вирусном поражении печени разрешены фторхинолоны: Левофлоксацин, Клинафлоксацин, Офлоксацин, – и антибиотики пенициллиновой группы: Ампициллин, Амписид, Ампик, Азлоциллин.

Пример: сифилис, актиномикоз.

Первые дни женского цикла

Косметологические инъекции

Снижается болевой порог и свертываемость крови. Рекомендуем на несколько
дней отложить хирургические манипуляции.

Рекомендуем отложить операцию на 7−10 дней, возможно образование гематом.

Частые перелеты на самолете

Если нет возможности отказаться от поездок на 2 недели, мы переносим операцию.

Полипозные изменения слизистой пазух (фото 1).

Обострение хронического синусита.

Относительные местные противопоказания

Множественный кариес, неудовлетворительная гигиена полости рта – источник инфекции. Об этом позже поговорим отдельно.

Непроходимость естественного соустья – остиомеатального комплекса (фото 2).

Аномалии и недоразвитие лицевого скелета, уплощение средней трети лица и недоразвитие верхнечелюстных пазух.

Аллергический ринит, поллиноз.

Направляем пациента к ЛОР-врачу, затем приступаем к хирургии.

Жидкость в пазухе.

Артерия, проходящая по передней стенке верхнечелюстного синуса

На КЛКТ при планировании хирургии мы отмечаем положение артерии. При проведении открытого синус-лифтинга мы ее обходим, чтобы избежать профузного кровотечения.

Артерия в стенке

Остеомеатальный комплекс — это естественное соустье между носовыми ходами и верхнечелюстной пазухой. Его проходимость влияет на заживление.

Остеомеатальный комплекс

Предоперационная подготовка и планирование

3/7.

Узнаем жалобы и ожидания пациента. Важно обсудить длительность и этапность лечения, проинформировать о возможных осложнениях.

Собираем информацию о вредных привычках и хронических заболеваниях пациента.

Врач-ортопед составляет комплексный план лечения. Хирург-имплантолог планирует имплантацию.

Сбор анамнеза и беседа с пациентом

16:45

Сбор анамнеза, обсуждение ожиданий пациента, знакомство

11:06

Данные внешнего осмотра челюстно-лицевой области

02:34

Диагностика патологий ВНЧС, особенности открывания рта

Биотип и состояние мягких тканей

Зубная формула

Необходимый объем санации полости рта перед имплантацией

Осмотр полости рта

04:53

Осмотр слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Достаточная межальвеолярная высота в области имплантации

02:29

Прикус, его патологии, зубная формула

03:05

План лечения, этапность хирургии, ортопедии, терапии

01:06

Заключение

Высота кости в зоне имплантации

Близость верхнечелюстной пазухи

Анализ рентгенограммы

Наличие воспаления, кист, фрактур зуба

Наличие нескольких камер, септ в пазухе

Cепты в верхнечелюстной пазухе.

Высота кости в зоне имплантации

Близость верхнечелюстной пазухи

Наличие воспаления, кист, фрактур зуба

Анализ конусно-лучевой компьютерной томографии

Наличие нескольких камер, септ в пазухе

Толщина кортикального слоя

Плотность губчатой кости (инструмент в программе просмотра)

Резорбция кортикальной пластинки

Толщина вестибулярной кости

Лечение под седацией

Показаниями для лечения

Большой объем хирургического вмешательства

Отягощенный аллергоанамнез

Патологии сердечно-сосудистой системы

Время операции более 90 минут

90 минут — это среднее время работы инфильтрационной анестезии, после которого хорошо восстанавливается кровообращение

Необходимые анализы

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Развернутый биохимический анализ крови

Общий анализ крови

Анализ для госпитализации — это анализ на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С.

Психологический комфорт пациента - стоматофобия

Как не стоит проводить первичный прием

00:18

Как не стоит проводить первичный прием

Окклюзионное и боковое зеркала

Ретракторы мягких тканей

ISO 100

Фотопротокол

Диафрагма f22-29

Выдержка 1/160

Вам понадобятся:

Настройки фотоаппарата для Canon:

20:24

Зачем проводить фотопротокол

Фронтальное фото с ретракторами. Вы не изгибаетесь над пациентом, но просите его повернуться.

Делаете боковые фотографии, не вынимая ретракторы, а лишь ослабляя натяжение с противоположной стороны. Фокус на премолярах.

Ракурсы фотопротокола

Как накрыть операционный стол

00:55

Как обработать пациента

00:19

Асептика и антисептика,
подготовка рук

00:19

Как накрыть операционный стол

Инструменты для операционного стола

Оптрагейт

Стерильные марлевые салфетки

Антисептический препарат для обработки рук и лица пациента

Используем также:

Водный раствор хлоргексидина биглюконата 0,2%

Костнопластический материал Bio-Oss или другой остеокондуктивный дисперсный материал

Имплантологический набор

Оборудование для проведения операции

Используем в режиме 3000 оборотов, 20 минут для изготовления PRF-мембраны.

Физиодиспенсер

Центрифуга Liston C 2204

Инструменты для отслаивания шнайдеровской мембраны

Blunt Sinus-Lift Elevator (9560) рабочая часть

Kohler 3604
рабочая часть

Кюрета для синус-лифтинга (black line)
рабочая часть

Blunt Sinus-Lift Elevator (9560)

Протокол поэтапного создания доступа к пазухе

4/7.

Карпулу анестетика делим на 5–7 вколов во избежание гидроразрыва подлежащих тканей.

Проведение анестезии

1−1,5 карпулы вводятся с вестибулярной стороны по типу инфильтрационной анестезии. Проводим в области большого небного отверстия проводниковую анестезию. 1/3 карпулы вводится с небной стороны.

PRF / Platelet Rich Fibrin — это фибриновый сгусток, обогащенный тромбоцитами.

После анестезии проводим забор венозной крови 8 мл для изготовления PRF, используем пробирку 9 мл Vacuette с наполнителем. Под действием адреналина мембрана получается лучшего качества, чем при взятии крови до анестезии.

Изготовление PRF-мембраны

По данным персональной практики анестезиологов клиники Refformat.

Кровь центрифугируется при скорости 3000 об/мин в течение 10 минут.

Забор крови из вены

00:54

Ускоряет заживление и улучшает регенерацию.

Состав: Высокая концентрация тромбоцитов — 90% Факторы роста в высокой концентрации тромбоцитарные (PDGF), cосудисто-эндотелиальный (VEGF) трансформирующий (TGF) фибронектин, витронектин и тромбоспондин.

L-PRF — богатый лейкоцитами и тромбоцитами фибрин

Для открытого синус-лифтинга используем 1 мембрану. Если устанавливаете имплантаты в лунки удаленных зубов, то на каждую лунку нужно по 1−3 мембране.

Мы рекомендуем отжимать и отрезать мембрану от лишней жидкости и отрезаем эритроцитарный остаток.

Горизонтальный разрез смещен к небу на 1−2 мм относительно середины альвеолярного отростка для лучшей регенерации мягких тканей в послеоперационном периоде. Вертикальный послабляющий разрез вверх. К бугру верхней челюсти или через десневую бороздку моляра, не повреждая пик сосочка.
В медиальном направлении переходит во внутрибороздковый разрез в области премоляров (при наличии) или клыка.

Разрез

Маленький шаровидный бор до 1.5 мм в диаметре. Скорость вращений 1000 об/мин, реверс для атравматичной работы. Размер окна от 8-9мм, НО НЕ БОЛЕЕ 1,5 см. При большом объеме лучше сделать два окна на удалении друг от друга, чем одно большое.

Доступ

Чем темнее шнайдерова мембрана в области препарирования, тем тоньше мембрана и повышается риск перфорации. Если она светлая, подозреваем полипоз и сверяемся с КЛКТ. Серповидной гладилкой удаляем отпрепарированный фрагмент кости, по завершению открытого синуса вернем его на место.

00:23

Доступ

Шаровидный бор. Наконечник. Выбираем скорость 900−1000 оборотов в минуту, ирригация. Выбираем режим реверса, чтобы не травмировать слизистую пазухи.

Инструменты для создания костного окна

Важно — обороты могут достигать 1300, если толщина вестибулярной кости более 2 мм, до момента, как начинает просвечивать слизистая. Выбираем до 1300 оборотов в минуту, если толщина вестибулярной кости более 2 мм.

Начинающим докторам рекомендуем начинать с 700 оборотов в минуту. Альтернативный вариант — используем костный скребок для получения доступа к пазухе и сбору костной ткани. Если вы впервые проводите операцию открытого синус лифтинга, начните с 700 оборотов в минуту.

Альтернативный доступ золотым бором

00:38